事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C547DCE13E2FBD8
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心不全にて入院中の患者。入院時より酸素経鼻で使用しており心電図モニター・Spo2モニター装着していた。除々に酸...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14AF01E0F76E2B2E
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下手術で他の看護師が器械出しをしており、その手術が終了後器械の片付けをまかせられたので自分が行った。その...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H527D900701A199C5
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
頚椎手術中に頚部が動いた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5675D47509EB40F1
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術患者に挿管後麻酔器の接続をしたが、CO2が下がらず麻酔医より機器の不具合を指摘された。麻酔器の確認をしたと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6E4FF1C0476A8D4A
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
狭心症にてPCI施行した患者。16:40CCUを退室し心電図モニター(テレメーター)を装着していた。18:04...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC65C5E8629706B90
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
体外循環開始時、コッヘルの掛け間違いにより、静脈回路にあった少量のエアーを送ってしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCA862960EED3A146
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
朝、洗濯終了した物からメス刃が出てきた。洗濯物は前日の手術で使用した物であった。洗濯機から取り出すときに落ちて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD6421B582A876171
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
助産師より臍帯血を採取するための輸血パックを術野に出してほしいとの依頼が申し送りの際にあった。その際助産師より...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDBFD1C096C0D4BE9
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
椎弓切除術の器械出しを行った。手術機器のケリソンパンチ(1mm)の中に骨片が入ったため、先が細い神経鈎にて骨片...