事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H095AF60515F4D989
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェンタニル0.5mg10ml2A+生理食塩水20mlをシリンジポンプを使用し、持続皮下注射中の患者。更新予定...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13637D6EB0238CA7
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
検査後、使用した薬品を注射箋に記載し、エンボスを押した際に同姓の患者のエンボスを押してしまった。スタッフと確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22D552E7E95D3DDA
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病室で!)当事者が!)点滴!)確認が不十分だったため!)医師指示の点滴を与薬しなかった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A78EA733AC6055C
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗生剤の内服薬が翌日から開始される予定であったが、準夜リーダーが投薬車にセットし忘れ、朝配薬されず、朝分が遅れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BE7171BA2A943C5
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師管理で朝食後２錠・夕食後２錠内服していたネクサバールについて，医師から朝食後１錠・夕食後１錠にするように...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H362B4A6CD07AEA81
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
クリティカルパスに６時と１８時に抗生剤を投与する指示があった。他の指示に気を取られていたことと、日勤帯で投与す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3930BB0B4751B370
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯勤務者から、冷所保存の薬剤、リトドールのはずがミドシン(クリンダマイシン)と指摘をうけ注射伝票と確認し、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3AC92D9459D8C8FB
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗癌剤の処方時に通常量の約6倍量処方になっていたが気が付かず処方発行。薬剤室が気が付き未然防止
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E7739A162D7287A
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オイグルコン錠2.5mgの処方に対して、オイグルコン錠1.25mgの調剤を行った。調剤の監査で発見され、病棟へ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5021E29301FE357B
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿病療養指導外来にて、初回インスリン導入の患者。指導中に院外処方箋の内容を確認したところ、ノボラピッド３０ミ...
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