事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
6件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DE354FD755676F7
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
勤務交代時のダブルチェックの際に、外耳孔とゼロ点がずれていたた。その際、クランプをせずに外耳孔にゼロ点が合うよ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H362B4A6CD07AEA81
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
クリティカルパスに６時と１８時に抗生剤を投与する指示があった。他の指示に気を取られていたことと、日勤帯で投与す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB96814638D8150F4
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は喘息でＣＯ２ナルコーシス状態で人工呼吸器管理となった。加湿器の低音アラームが装着後１０分で鳴り、配線確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEB6358F22E437C28
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
スケールベッドを使用中の人工呼吸器管理を装着している患者の体重測定を行おうとした。体重を測定するにはドレーンや...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF14676DFC9FC03A8
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
患者は呼吸器術後当日であり、帰室後２時間毎のＶＳ測定時であった。２３時の尿量が１００ｍｌをきっていたため、負荷...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF1A7447B5FCF2FF8
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ハイカリックRF500ml・キドミン200mlべースチェンバー内30ml中KCL2ml・Nacl1ml補正5m...
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