事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00C12E57C4C3171B
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
転倒リスク状態として介入していた患者、外泊から帰棟した際、外泊中、駐車場の輪留めに足を引っ掛けて転倒したと申告...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06E9C8381C682F99
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者が食事を誤嚥した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H095AF60515F4D989
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェンタニル0.5mg10ml2A+生理食塩水20mlをシリンジポンプを使用し、持続皮下注射中の患者。更新予定...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13637D6EB0238CA7
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
検査後、使用した薬品を注射箋に記載し、エンボスを押した際に同姓の患者のエンボスを押してしまった。スタッフと確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1376A57909EF6746
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術中器械カウントは合っていたが、最終カウントの時に鑷子が一本不足しているのに気がつき、感染ゴミの中のドレープの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14C4026C0B56C675
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
SHCUからの患者の手術で、申し受け時に口頭で血液型を確認したが、血液型の確認表は確認しなかった。昼休憩の為申...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1723E3BB924D445E
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
オペ室入り口の前室には二人の男性患者が離れて着席していた。担当の患者は男性であり、その二人に対し「患者Aさんは...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DE354FD755676F7
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
勤務交代時のダブルチェックの際に、外耳孔とゼロ点がずれていたた。その際、クランプをせずに外耳孔にゼロ点が合うよ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22D552E7E95D3DDA
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
病室で!)当事者が!)点滴!)確認が不十分だったため!)医師指示の点滴を与薬しなかった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A78EA733AC6055C
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗生剤の内服薬が翌日から開始される予定であったが、準夜リーダーが投薬車にセットし忘れ、朝配薬されず、朝分が遅れ...