事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
108件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02878EDF41F42117
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心不全で入院中の患者様でｓｐｏ２低く酸素マスク７＆＃８４６７；投与中。 食事の時はカヌラに変えており、食後マス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02F3BC3C64204D46
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後の疼痛緩和のため三方活栓よりロピオンmg＋生食１００ml投与したが、投与終了しロピオンmg＋生食１００ml...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D77076F3F7A1FC4
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＢｉＰＡＰを使用している患者の巡回に行った所、ＢｉＰＡＰがＯＦＦの状態にあった。状態を確認し、スイッチをＯＮに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H105567D4580271FA
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急処置室からＣＴ検査室に移動中、エレベーター内で患者が「苦しい」と訴えＳｐＯ２が７０％台に低下した。酸素マス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1383C3CC63491BD9
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
インフューザーポンプのクレンメが開放されてなく１８時間ほど遅れて終了し、翌日に胸痛や冷汗などの症状出現があり、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19A8A622C352A088
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
一時ペーシング留置中ペーシングフェラーあり、本来心カテ室ではずす延長コードがついたまま帰室し、接続がはずれてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2223209D7CC29B87
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＳｉＰＡＰ使用中で非侵襲モードを使用していた患者。検査出棟のため、人工呼吸器と加温加湿器の電源を切った。帰室後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26BE5698F2EDB514
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
突然酸素飽和度が低下した患者の報告を受け、PEが間違いないと思い、早く高流量酸素投与が必要と思い 出口を折る前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AA6AAD258FC5B6C
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器使用中の児で、セントラルモニター上でＳｐＯ２値６６％まで低下したため他看護師が訪室すると、気管カニュ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AF595057449ABD1
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１２：１０よりMRI検査のある児の末梢ルートを確保しソルデム３AをDIVしていた。その後、他の児のケアや他業務...
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