事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13BD559AE17F6FAC
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
前立腺生検の組織ビンの氏名が間違っているのを発見。患者Ａの組織に同名の患者Ｂの氏名シールが貼られているのを発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C2EB66297C2D27F
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
手術中摘出したリンパ節をホルマリン容器に入れて病棟に渡したと思っていた。後日新しいホルマリン容器の中にそれが混...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D9724A7113BB49C
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
腹部超音波検査であったが、絶食が必要であることを知らなかったため、食事を摂取された。先輩看護師に指摘され気付い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2304B068E761F5FE
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
診察時に細胞診の採取した検体容器に膣部(p 綿棒採取）と内膜（Ｅ エンドサイト採取）の部位名を書き間違えたこと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A3D10AB52C09A68
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
大腸内視鏡検査入院の患者、翌日に胃カメラの検査が予定されていた。日勤帯から胃カメラ検査が翌日にあるという送りは...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H380043E3F3525AA9
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
下咽頭癌に対し、全身麻酔下に生検術を施行した。披裂部を術中迅速病理に提出し、扁平上皮癌の結果であった。同部位か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H587F9BE7DEA17E08
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
ESD前の胃生検での報告間違い。 3カ所の病変に対し、全て切除予定であったが、組織検査を実施した。A.Bは腺癌...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C96BFDDC06022D9
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
夕方にろうこう部の組織採取が実施され、医師より、ホルマリン固定指示が出された。病棟にはホルマリンの常置はなく、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H711D251A16848F99
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
内視鏡検査中、生検介助についていた看護師はスピッツをコップに立て病理組織を入れた。途中、手伝いに入った看護師が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7249B763936FF540
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
婦人科の診察時に自宅で出た子宮内容物を持参し、検査に提出となった。通常のホルマリンビンでは小さすぎたので病理か...
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