事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H014290E192F28580
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
児は経鼻酸素を使用しているがシャワールームを使用する際にはコットに酸素ボンベを積んで酸素を使用している。母は初...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A894316D9A26158
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術開始直後，清潔穴空きデッキの窓を広げるためクーパー剪刀でデッキを切ったところ，陰茎背面の皮膚を巻き込み５ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E18562291F97745
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＡＢＰのアラームがなり停止した。訪室すると10ｃｍ抜けていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27F91B76E66210EC
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析2.5ｈ+30分ＥＣＵＭで、パターン化されていたが、時間除水量の割り振りが2.0ｈ＋30分ＥＣＵＭになって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44421C626EA63B41
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後当日23時に採血指示あり。採取し搬送機で検査室へ送ったが、1時間後に検査室よりまだ届いていないと連絡あり。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H49AD6F8FFFF6300A
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液透析濾過治療を行うため、専用回路を装置に取り付けプライミングを行う。この時機械での半オートプライミングでは...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53B700C6CD571FB1
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
13:30人工呼吸器のアラームが鳴り訪室すると、人工呼吸器の画面が真っ暗になっていた。消音を押してもアラームは...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H72F3EEB1F82655B9
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術開始直後，清潔穴空きデッキの窓を広げるためクーパー剪刀でデッキを切ったところ，陰茎背面の皮膚を巻き込み５ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H752FF413FF8E9A87
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝7時１５分、患者のベッドサイドモニターの酸素飽和度が60台に低下している画面が見え訪室した。仰臥位の患者の体...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H75977101A14B38C6
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
レスピレーター装着中、低出生体重児、ＤＩＣ状態の患児。午前中に患児のケアを看護師３人で実施。その際Ａライン波形...
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