事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01C531FE581D77E0
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法2日目の患者。持続点滴が入っていたが、23時30分過ぎに点滴確認に行くと、すでに滴下筒の下まで点滴が終...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0956AC1E211EC839
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の皮疹部鱗屑からの顕微鏡検査で疥癬虫をみとめた。皮疹はほぼ全身に及んだため、ストロメクトール内服の適応と考...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BD703A54C48764E
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ランタス注ソロスター30単位を31単位SCした。前日に翌日から31単位から30単位に減量の指示を受けた。医療者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17C3BC436E5D50BF
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H183B24C76F45DB55
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
FOY入りの点滴刺入部の痛みの訴えあり。発赤(+)。1時間半前には観察した際には、異状なし。リンデロン軟膏塗布...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A0D106A25AB3509
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕よりインスリンスライデイングスケール開始。17時血糖測定は実施。血糖値342でヒューマリンR4単位の実施を忘...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C159FC4F7E77697
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の配薬のダブルチェック時、指示コメントの記載の解釈を二人とも間違い、本日は内服するべき薬を内服させなかった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1EAA6DEAF541DC77
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯に医師より点滴の“日赤ポリグロビンN5%”の追加指示が出たことを、看護師はラウンド中に電子カルテを見て把...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26E789D8840A8079
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後、内服確認に訪室し、一日管理の薬箱を回収したところ、朝の薬(ジャヌビア:抗糖尿病薬)が残ったままであるの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2AFE6913CFAADEC3
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
15時30分頃、患者から手のしびれや違和感の訴えがあり、医師(主治医ではない)に報告した。痙攣の可能性があるた...