事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
44件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/5
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01C531FE581D77E0
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法２日目の患者。持続点滴が入っていたが、２３時３０分過ぎに点滴確認に行くと、すでに滴下筒の下まで点滴が終...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03B23128ECA8BCC3
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
タイムアウト時、DVT予防として弾性ストッキングと観血的空気圧迫法を併用することを確認する。フットポンプ装着時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H100A01775AD1C100
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日日勤帯よりフサン開始となる。その際の指示が「フサン１００ｍｇ／２０％ブドウ糖５０ｍｌ」という指示であった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B3AE8CD3B9DACE3
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シリンジポンプで塩酸モルヒネ投与中。時間流量1.0ｍｌ/Hであったが、1.5ml/Hで投与。終了時間が早くて気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DD90EC1E83E8B36
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯で23時の抗生剤と伝票を次の日の転棟のBOXに入れておいた。このことから、夜勤帯で抗生剤と伝票がないこと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21140C79BE932CF3
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院当日に抗生剤の点滴指示があったが、実施を忘れた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H288B32264B5E34C3
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は、その日の夕方より、カナマイシンシロップを毎食後、寝前で内服開始であった。受け持ち看護師は、寝前のカナマ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A78EA733AC6055C
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗生剤の内服薬が翌日から開始される予定であったが、準夜リーダーが投薬車にセットし忘れ、朝配薬されず、朝分が遅れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C482D296EE5200A
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アルブミナー投与中はラシックス投与不可の指示を見落としラシックスを投与してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36DC0AD0A194E682
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２３時夜勤にて高カロリー輸液へ更新した。開通確認したつもりだったが真ん中の部分のみ開通し、上部のビタミン剤の部...
▲
page
top