事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
190件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H013DE99798C09D66
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝夕の２回グリセオールとセフマゾンを投与していることになっており、紙カルテ上にも記載されていた。しかし、オーダ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H020632103E0CCC00
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＨＤ開始前に凝固剤をポンプにセットし１４時にＨＤが開始となった。その後、１４時３０分にダブルチェックし、その後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02F3BC3C64204D46
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後の疼痛緩和のため三方活栓よりロピオンmg＋生食１００ml投与したが、投与終了しロピオンmg＋生食１００ml...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03DBB52BF37A561D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
15時ごろ医師にて末梢キープされる。 15時半ごろ訪室し、ゾビラックスが点滴棒にかかっていたため、滴下を合わせ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0518571C7096FC21
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法の時に投与指示のゾメタの点滴を行わなかった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08EB5A60B9F38AC2
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡手術の皮下縫合の際に縫合針が折れ、針を返した直接介助の看護師に指摘された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A92A30540486BEE
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院前は、自己血糖測定・インスリン自己注射（ノホ゛ラヒ゜ット゛18単位固定打ち）していた患者。 入院後より、自...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A92E49AA340FEC4
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖測定後、院内基準表を二人で確認して準備、６単位施行した。翌日の準夜看護師が4単位施行が正しかったことに気付...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C0FDC8E48916208
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ザイボーズ投与中は、baseを止めて施行すると注射伝票に書かれていたが、baseのほかに同じルートのヘパリンも...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DC6B3B921074AFE
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤Ｎｓが翌日の内服薬の確認をしている際、定期処方で朝食後のバイアスピリン錠１００ｍｇ １錠のはずが、デパス０...
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