事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00C12E57C4C3171B
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
転倒リスク状態として介入していた患者、外泊から帰棟した際、外泊中、駐車場の輪留めに足を引っ掛けて転倒したと申告...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0100FAB0FB9629E0
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服B管理の患者から薬が足りないと報告を受ける。薬袋を確認したところ分包されておらず3種類の薬がバラバラの数で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H010A3AE5EC88AB9A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
2つの科の処方が院内・院外処方であった。ベナ錠の使用法を知らなかったので、すべて院外処方に合わせたら、院外薬局...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H014A79A7B6B18124
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
右肺尖部病変が,迅速組織診で,悪性病変ではなく壊死性肉芽腫と判明した.結核菌の鑑別のため,綿棒のキットを用いて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03AD6A2D1CBD9736
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
化学療法の患者さんで、TZ250ml+パクリタキセル90mgを全量投与した後にフィルターをつけずに施行した事に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03DEF7C146762B6E
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
治験薬の投与期間は50週で、治験期間としては52週まで計画されていた。最後の52週時は院内購入薬を使用しなけれ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0484655E09760ABF
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
膵臓癌でERBDを実施。採血データーで胆管炎疑いあり、翌日ベリチウム開始するよう指示をされ、記録内にその旨の記...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04F4615AA650ABCD
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法新オーダリングシステムに添ってタキソールカルボプラチン療法を実施していた。過敏症状の出現なく治療終了し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05188D5A43D5798B
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
AMLの15歳男性、熱発があり、献血ベニロン5000がメインと差し替えで、投与指示があった。患者はフィルターの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05F16D8C21E6A7BB
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
心療内科より内服薬開始となり、看護師管理で1回配薬中。夕食後リスパダール内溶液2包、朝食後リスパダール錠1錠の...