事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
254件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H006AC96EB2A2FECE
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ナースステーションで昼食後の内服を出していたところ、朝、夕食後の降圧剤の内服薬がついていないことを発見した。２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00D1A09128BCBA44
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟看護師から、一包化された薬剤で、バイアスピリン錠１００ｍｇの代わりにデパス錠０．５ｍｇが混入しているとの連...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0270C27EE28330A4
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術当日に施行すべき抗生剤の点滴を忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0413AB74ADF12D52
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
形成外科手術のため、外来で手の手術前洗浄の際、当院の滅菌製剤0.02％ハイアミン液を使用しようとしたが、開封さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H051FC1FD88ECF725
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェニバックス２バイアルを朝夕２回投与中の患者。夕の投与時に１バイアル残っていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H095AF60515F4D989
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェンタニル0.5mg10ml2A+生理食塩水20mlをシリンジポンプを使用し、持続皮下注射中の患者。更新予定...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09F40D04903BAE91
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬監査においてホスミシン錠２Ｔずつ入っている薬包紙の中にアレビアチン錠が混入しているのを発見できずそのまま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0ADEBA11EE1FA9EB
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来患者へ医師は8種類の薬を処方した。そのうちの1種類であるラシックス錠の調剤を入れ忘れていた。患者から連絡が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B9B6C60E33E289C
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
夜勤でポリペクを実施した患者を受け持った。翌朝まで絶食、昼より流動食開始の指示であった。日勤者が翌朝の絶食をオ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C01A82AE2CACE8B
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期処方の錠剤分包品の監査で、アルダクトンＡ（２５）が１錠入っていなければならないところにディオバン（４０）が...
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