事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H003060811B6E7AF0
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
2泊3日静脈瘤手術クリティカルパスで入院していた患者。入院3日目(術後1日目)のタイセゾリンを点滴せずに、患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H019A2144A488336D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬の配薬後、ナースステーションでダブルチェックを他の看護師が行ったところ、朝食後薬を1種類配り忘れている...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H056FEF5A5A7E0681
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
他患者で胃カメラのため、朝の内服薬が中止の指示があり朝の容器をナースステーションの机の上に置いたまま他の部屋へ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0698AB6B87DCFDA7
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07C39204D94239B7
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ICUで、ポータブル撮影を行った。3名の患者を奥から順に撮影を行った。まず、患者Aの「胸部座位」、「腹部臥位」...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07C6C81F3CB35E0F
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
キロサイド12時間毎投与の指示がある。日勤看護師の時間配分記載の間違いに気づかずグラニセトロン投与の30分しか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H095B9C3F384984BD
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
昨夜に内視鏡検査の指示があり、準夜より申し送りがあったにも関わらず、朝食が患者様に渡り、食べてしまい、午前中に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A4A6B0DBB53FE5E
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗生剤の投与時間を勘違いして把握していた。9時に投与予定を13時に投与しようとしていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AAE9B52175E0435
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
胃カメラ検査前に食事を取ってしまった。月曜日に側視鏡による別の内視鏡が他病院で行なわれるが、前方視鏡によるPr...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BCF597C65B7AF95
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時に服用指示のオキシコンチンの与薬を忘れた