事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H043C9EED4702723E
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ロックルートからネオアミュー200mlを4時間かけて投与予定であった。接続時、全開にしても滴下が遅かったため刺...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H053FC5173DBD22D7
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
CVを挿入。翌日更新の点滴からアミノトリパ1号に変更予定の指示がでた。前日薬局からあがってきた薬液はアミノトリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05816251FCA2D69D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術当日術後指示にて翌日よりメルビン、ベイスン再開と整形主治医からの指示記載あり。内代Drの対診返書にて術翌日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06E9C8381C682F99
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者が食事を誤嚥した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H074F1D825275D5A9
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
牛乳禁でヤクルトを提供しなければならない患者様に、誤って牛乳が提供された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H096FED091542E308
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日まで就寝前のみ投与していたインシュリンが、当該日より朝と夕にインスリンの投与量・時間が変更になった患者。2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A1E4A60855F9230
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1段目においてある患者の名前を見て、2段目の食事を取り配膳してしまった。ベッドサイドで患者の名前と食札を確認し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A9CF0F48B5C1D9C
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
ワーファリン服用中の患者に朝食に納豆が配膳された。患者は食事についてきたので『もう食べて良くなったのだ』と思い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AA1AAAD15C6E050
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
63歳右乳癌術後の患者で、ラクテックG輸液500mlを100ml/時で滴下する指示が出ていた。夜勤勤務だった私...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D2E26B6B3A85F21
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腸内視鏡検査のため、前日より、ベイスンは内服中止の指示があった。入院当日より、朝はランタス8単位、ヒューマロ...