事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C547DCE13E2FBD8
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心不全にて入院中の患者。入院時より酸素経鼻で使用しており心電図モニター・Spo2モニター装着していた。除々に酸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FE42B1B44130CFB
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
0時からの点滴オーダーをPDAと注射箋シールで確認し、ST3とオメプラールを混注する。 混注時は、変色なし。そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E18562291F97745
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＡＢＰのアラームがなり停止した。訪室すると10ｃｍ抜けていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24E161F7F5CFEBF9
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
クリンダマイシン１回目の投与（1日2回）で、1時間で0.7mlで末梢持続点滴の側管から投与予定であった。10m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A54C7884737AFBC
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
4時20分嘔気あり、制吐剤希望されたため、指示中の注射を準備し訪室した。その時メイン輸液の輸液ポンプが作動して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H496F5DD78D12D1EB
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯でワークシートの転記を行っていたが、本日の夕から点滴が中止となっていることに気付かなくそのまま転記し、翌...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A337306D7BF1460
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は24時間点滴を行っており、5時に交換する点滴の内容はヴィーンD+ビタシミン+ビタメジンであった。15時の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4DBAFC9173846F9E
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＡＭＬの患者で、肺炎を併発し人工呼吸装着にてＩＣＵ緊急入室。ＶＳの変動が著明であり、特に輸血後が要注意であった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FBE774C6E27431A
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腹部大動脈瘤の手術後の患者。末梢よりヒ゛ーフリート゛1000ml＋ハ゜ントール500mg1管を投与している。2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7BACC627256ACE19
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
モニター監視中の当該患者の酸素飽和度が５０台まで低下しているのを発見。すぐに訪室するが、患者は酸素マスクを取っ...
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