事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H038DD8553042994D
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素流量をリザーバーマスク5Lのところ、8Lで投与されていた。勤務交代後、次勤務者に発見される。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H041AE9D90D0E499E
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B0A34FAE62FC635
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
CV挿入後下肢静脈血栓を発症した患者は、ワーファリン錠1mg 2錠 1日1回夕食後に内服開始した。担当医師は、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13AB7A22AA599666
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
手術当日の深夜帯でカルテ整理を行った際、麻酔科の術前指示「術当日5時より絶食」であったが、食事(エネコン18)...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CCD4651B0EC149E
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E93E03C6F9B9567
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤で麻薬の残数確認時、薬剤を取り出す際に粉末がついているのを発見した。病棟ではオキノーム散を輪ゴムでくくり管...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22874AD35C9A332A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
腹痛あり当直医に報告。ソセゴン0.5A+アタラックスP25mg+NS50mlを指示されるが、混注時に投与量の確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23E1D4DA816DE613
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
病棟ラウンドの際に、呼吸器の人工鼻が2日間未交換であるのを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H34B3DED544691528
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H389F674597D914A5
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着中の患児で、バクテリアフィルターを交換しようとしたところ、バクテリアフィルターと呼気回路の接続部...