事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
171件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H003060811B6E7AF0
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２泊３日静脈瘤手術クリティカルパスで入院していた患者。入院３日目（術後１日目）のタイセゾリンを点滴せずに、患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02515CFA255FC9E6
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０：３０に訪室した際には入眠されており、点滴滴下速度変わらずクリップもついていた。 ２０：５０訪室すると、シ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05816251FCA2D69D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術当日術後指示にて翌日よりメルビン、ベイスン再開と整形主治医からの指示記載あり。内代Ｄｒの対診返書にて術翌日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H096FED091542E308
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日まで就寝前のみ投与していたインシュリンが、当該日より朝と夕にインスリンの投与量・時間が変更になった患者。2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H097E9587AB142A63
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者様はベッド上安静であり、体位変換を頻回にする方であった。体位によって滴下速度が変化していたが、その時に長く...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C0FDC8E48916208
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ザイボーズ投与中は、baseを止めて施行すると注射伝票に書かれていたが、baseのほかに同じルートのヘパリンも...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D77076F3F7A1FC4
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＢｉＰＡＰを使用している患者の巡回に行った所、ＢｉＰＡＰがＯＦＦの状態にあった。状態を確認し、スイッチをＯＮに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F07AF67DC0B8175
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ギランバレー疑いにて入院した２２歳の男性患者。下肢のしびれがあるが、歩行問題なく自立されていた。入院時よりジス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H119F3E4BD7267ED8
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術のためバイアスピリンが中止になっていたが、術前の指示の間に術後指示のバイアスピリン再開始の指示を見落とし、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12362FBB64144533
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム3A５００ｍｌにリンデロン2A加薬の指示であったが、1A加薬した
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