事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H020B7DEC59E8D4AC
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03BE3DF204B7C1D5
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師で内服薬を配薬しているが、昼食前薬(グルコバイ錠100mg)を渡し忘れ、渡し忘れた事にも気がつかず、服薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0684F76E9CA53DA0
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
臨時処方薬のアマリール(1)1錠1×朝を前回受診時に処方し忘れていることに同職者が気づく。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07C6C81F3CB35E0F
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
キロサイド12時間毎投与の指示がある。日勤看護師の時間配分記載の間違いに気づかずグラニセトロン投与の30分しか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H095B9C3F384984BD
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
昨夜に内視鏡検査の指示があり、準夜より申し送りがあったにも関わらず、朝食が患者様に渡り、食べてしまい、午前中に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A92A30540486BEE
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院前は、自己血糖測定・インスリン自己注射(ノホ゛ラヒ゜ット゛18単位固定打ち)していた患者。 入院後より、自...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B0ABBC75C4A41E3
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤帯で入院があり、患者様自室で、担当看護師が点滴指示を受け、ソルデム3A200mlのところ、500mlを施行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C01A82AE2CACE8B
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期処方の錠剤分包品の監査で、アルダクトンA(25)が1錠入っていなければならないところにディオバン(40)が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C547DCE13E2FBD8
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心不全にて入院中の患者。入院時より酸素経鼻で使用しており心電図モニター・Spo2モニター装着していた。除々に酸...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C5F49B2B15D35BD
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
9:20 患者より鎮痛剤の希望あり。指示簿より「疼痛時指示」を検索し、ロルフェナミン+レバミピド各1錠を与薬し...