事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0100FAB0FB9629E0
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服B管理の患者から薬が足りないと報告を受ける。薬袋を確認したところ分包されておらず3種類の薬がバラバラの数で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H026EBCD3EC3F50C0
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時に15時交換予定の輸液である生理食塩水プラボトル光と指示簿を携帯し、患者のベッドサイドへいった。そして、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02FBFFE0F58646C8
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後の内服薬を本人に内服するように説明しオーバーテーブルに置いた。その後下膳はしたが内服確認はしなかった。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0344A354BDA26719
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
眼圧高値であったためルミガンとチモプトールが処方された。病棟に届いたのが遅かったため、21時に点眼するルミガン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H038DD8553042994D
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素流量をリザーバーマスク5Lのところ、8Lで投与されていた。勤務交代後、次勤務者に発見される。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03AD6A2D1CBD9736
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
化学療法の患者さんで、TZ250ml+パクリタキセル90mgを全量投与した後にフィルターをつけずに施行した事に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03B23128ECA8BCC3
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
タイムアウト時、DVT予防として弾性ストッキングと観血的空気圧迫法を併用することを確認する。フットポンプ装着時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0413AB74ADF12D52
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
形成外科手術のため、外来で手の手術前洗浄の際、当院の滅菌製剤0.02%ハイアミン液を使用しようとしたが、開封さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H074F1D825275D5A9
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
牛乳禁でヤクルトを提供しなければならない患者様に、誤って牛乳が提供された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BCABC6C90FB838A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
セルヘ゛ックスが処方されているところを誤ってムコスタ錠で調剤、検薬にて他の薬剤師により発見