事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H014A79A7B6B18124
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
右肺尖部病変が,迅速組織診で,悪性病変ではなく壊死性肉芽腫と判明した.結核菌の鑑別のため,綿棒のキットを用いて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H019A2144A488336D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬の配薬後、ナースステーションでダブルチェックを他の看護師が行ったところ、朝食後薬を1種類配り忘れている...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01C531FE581D77E0
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法2日目の患者。持続点滴が入っていたが、23時30分過ぎに点滴確認に行くと、すでに滴下筒の下まで点滴が終...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H020632103E0CCC00
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
HD開始前に凝固剤をポンプにセットし14時にHDが開始となった。その後、14時30分にダブルチェックし、その後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02F3BC3C64204D46
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術後の疼痛緩和のため三方活栓よりロピオンmg+生食100ml投与したが、投与終了しロピオンmg+生食100ml...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04F4615AA650ABCD
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法新オーダリングシステムに添ってタキソールカルボプラチン療法を実施していた。過敏症状の出現なく治療終了し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05F16D8C21E6A7BB
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
心療内科より内服薬開始となり、看護師管理で1回配薬中。夕食後リスパダール内溶液2包、朝食後リスパダール錠1錠の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0614C7A9BB9457A2
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
XP上両側うっ血・ECG上AVB認め、2:1AVB・HF診断されCCU入院となる。右内頚テンポラリー挿入。HF...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07D0F2A7561386E0
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ラキソベロンの服用指示があったが与薬を忘れた
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08742BF955E42E02
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
20時に行うはずだったユナシンを20時に投与するのを忘れた。