事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00C12E57C4C3171B
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
転倒リスク状態として介入していた患者、外泊から帰棟した際、外泊中、駐車場の輪留めに足を引っ掛けて転倒したと申告...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02E98E234CB528CE
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
手術後摘出した標本(肺)を主治医がバケツにいれてICUから提出する予定であることを確認した。患者がICUに入室...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H045D717B8A6B77FB
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
1日2回、1回1錠内服のバナン錠100mgを1回2錠、朝・夕と過剰に内服してしまった。患者様は看護師から1日2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0484655E09760ABF
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
膵臓癌でERBDを実施。採血データーで胆管炎疑いあり、翌日ベリチウム開始するよう指示をされ、記録内にその旨の記...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05188D5A43D5798B
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
AMLの15歳男性、熱発があり、献血ベニロン5000がメインと差し替えで、投与指示があった。患者はフィルターの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06DCD5C5A162CF78
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
18時のソル・メルコート40mg 1vを行き忘れ、3時間40分後に投与した。1日4回投与中。21時40分に行き...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07C39204D94239B7
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ICUで、ポータブル撮影を行った。3名の患者を奥から順に撮影を行った。まず、患者Aの「胸部座位」、「腹部臥位」...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H095AF60515F4D989
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェンタニル0.5mg10ml2A+生理食塩水20mlをシリンジポンプを使用し、持続皮下注射中の患者。更新予定...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A4A6B0DBB53FE5E
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗生剤の投与時間を勘違いして把握していた。9時に投与予定を13時に投与しようとしていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A9CF0F48B5C1D9C
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
ワーファリン服用中の患者に朝食に納豆が配膳された。患者は食事についてきたので『もう食べて良くなったのだ』と思い...