事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
177件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/18
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H005522F29FBA11D1
報告年:
2010
事例の概要:
輸血
事例の内容
緊急手術症例の部屋の準備をしている途中で、他の患者の輸血の受け取りを依頼された。手術準備表と輸血伝票の患者姓名...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H018C645AAE3E2A0E
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳神経外科腰椎椎間板ヘルニア手術外回りについた。午前中精神科の手術時と反対側の向きに麻酔器を動かした。その際コ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02571AB90EC149F4
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エスラックス５０ｍｇの空バイアルをリーダーが回収する際に、使用したか確認をせず渡してしまい、空バイアルは薬局へ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02F08888B487CA5F
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻酔導入時、先行鎮痛(生食、ドロレプタン、塩酸モルヒネ)の作成と、硬膜外カテーテル注入を麻酔科研修医にしてもら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H098045C6E41F80A5
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術終了後術野から吸引チューブを除去する際、創部に挿入したドレーンに絡まっていたことに気付かず引っ張ったらドレ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09E19B40A80DDE06
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
手術時、腹腔鏡のモニター画面を録画していた。手術終了時、録画を停止し主電源を切って、モニターを片付けようとした...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A4F77670CAEEC0B
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
右大腿骨頚部骨折、観血的整復術の器械だし介助に付いた。術中、使用するＣＨＳ器械の中腔ドリルをストライカーに医師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E13D27D5FA249B0
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
手術終了後、抜管を行った。患者の開眼、咳嗽などは見られなかった。その後胃管を吸引抜去後、ＳＰＯ２が徐々に低下し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10403DF4B1879873
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
鼻副鼻腔手術時は0.5％Eキシロカイン液を局所麻酔剤（注射）として使用し、4％キシロカイン液とボスミン液の混合...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H126D0E13F644F57C
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急手術にて、器械を準備。手術開始直前の吸引チューブなどの準備の際、吸引嘴管のon off切り替えが硬くなって...
▲
page
top