事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09CD06229543EA1E
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
A患者、B患者に使用する同意書への患者IDプリント時に誤ってB患者のIDをA患者にプリントしてしまい、医師に再...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EBDE522B04CA8CE
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
かにアレルギーの患者にかにしゅうまいを誤って配膳してしまった。気がついて病棟に連絡をしたが、患者は2個ほど食べ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F22AB53CD744F8E
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
塩分コントロール食の献立を切り出したところ、前回献立作成を行った時の献立ではない塩分量が出された(監査で指摘さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FFDC650CD90FBB7
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
抗がん剤治療をする患者のファイルに、調製ワークシートを挟んで外来に渡している。 当日、患者Aのファイルに調製...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H105551783DD64B7F
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
昼食が栄養管理室より病棟に上げられ配膳が行われたが、患者の食事が無いと病棟から栄養管理室に連絡が入った。栄養管...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11E4C399F791B39F
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
RA、SLE、肺塞栓などの既往があり、通院中の患者。PSLが減量しその後より倦怠感と食思不振があり、一週間後に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1300ABDB48802F8E
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
眼科診察の結果、眼圧高値にてマンニトールを投与。昼前配膳の時間となり、マンニトールが終了していない為、担当の看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14E0F2C5277FC074
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
3ヶ月ほど前在宅で人工呼吸器使用中、サージガードがショートした。 埃がたまっていたので、清掃・テーブルタップ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DD42F2EA62C2A44
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
28日入院を1ヶ月後の日付でオーダー入力したため、翌月1日の食事が入らなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24A2E1AD2C0B6319
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
指示を見間違えて両眼に点眼してしまった。