事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H082D8ADFA15B9ACE
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
AM 母親と共に通園ルームでの入浴サービスを受けるため遅めに登園した。 熱発があり、医師の診察・検査を受...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H126D0E13F644F57C
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急手術にて、器械を準備。手術開始直前の吸引チューブなどの準備の際、吸引嘴管のon off切り替えが硬くなって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DC79A07DCC41550
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
内視鏡補助下手術において、超音波メスの先端の部品が知らないうちに脱落していた。小開腹し吻合する際、腸と一緒に体...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24539B7774FF1FDE
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
コンソールの患者データが未入力のまま透析開始。透析時間は除水量確認時に開始者が確認したが、抗凝固剤の設定確認を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3EB6B923AD1326AB
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心筋梗塞患者にへパリン点滴等５台の輸液ポンプを使用した。 ６時間後、担当者以外の看護師が輸液ポンプの積算が０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4CC31F0A9F30E8F2
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
口腔ケア施行時レベル低下。呼吸停止。呼吸不全 肺炎にて人工呼吸器使用の対象患者。昼ごろ、看護師より低加湿警報が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F2EE98DAF8AD7C7
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本日パジャマの重さが変わったためドライウェイトを変更するところを前体重を変更したため目標体重より残ってしまった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H64F9BCD763484D9C
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術中、医師よりインプラントのエンドボタンＣＬがないと指摘あり。指摘前に、術中、医師が器械台の上に糸のゴミが散...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H740A6A517BBEE698
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術後、離被架を取り除こうとした。離被架の上にはシーツが掛かっており、ペースメーカーのコードが上を通り、本体は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H75CA78E4864D281C
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ザヴィーナ人工呼吸器を挿着した。時間が経過した頃より、アラームが頻回に鳴り、加温加湿器の温度が上昇しないことに...
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