事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H314A91BAAD5DFF55
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ベッドギャッジアップ時に異音があった。調べてみるとベッドをギャッジアップする際の補強板を支えるボルトが一個欠損...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CB573C9B70B6216
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ペインクリニックで硬膜外セット内の注射針を患者に穿刺しようとした際刺入できず、不良品であるのを医師が発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E6A6D1FC6EF87DD
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
BiPAPのアラームが３回なり訪室、SpO2が低下し、換気が全くされていない状態だった。吸引を施行し、分泌物が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H740A6A517BBEE698
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術後、離被架を取り除こうとした。離被架の上にはシーツが掛かっており、ペースメーカーのコードが上を通り、本体は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7FD64093A1F128D5
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始39分経過後に臨床工学技士が、ナオタミンの持注量の誤差に気付く（持注速度5.0mL/ｈなのでおよそ3m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9A96F3337FAAF0D1
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
アルコールにアレルギーがあるため、アルコールが禁忌だったが、検査技師さんにそのことを伝えるのが遅くなったため、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDDC595782A7D9DE1
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
主治医の指示で、外来より持参したメッシュシート（１×２ｃｍ程の大きさ）を 器械出し看護師が術野に出した。 その...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE4544A0BB24F5C55
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
外来点滴ルームでインフューザーポンプ先端から薬液がでていることを確認し、ＣＶポートに接続し、印をつけて帰宅した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFDB6DE6F8E12E684
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急で尿管ステント挿入の連絡があり、物品を準備していた。患者の準備が整い、医師より尿管ステントガイドワイヤーの...
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