事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
38件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0462DE681D696BD5
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
点滴500ｍｌ朝までキープの指示あり。担当看護師より「メイン１０時まで」と輸液ポンプ設定を依頼されたが１０時を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C9023FFEECED5BB
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PSG頭部装着後、固定のため弾性ゴムネットをかぶせた。締めつけを緩めるためにはさみでゴムネットを切り進めている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10CAFD326EE158C3
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2395C1D9BF82B87F
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳梗塞の患者で、電気治療を毎日機能訓練室にて行い、左肩及び臀部へ電極を装着していた。以前は痛みやかゆみの訴え等...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24539B7774FF1FDE
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
コンソールの患者データが未入力のまま透析開始。透析時間は除水量確認時に開始者が確認したが、抗凝固剤の設定確認を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E40C3BD74999AEB
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
通常6ｈＨＤをしている患者さんだが患者設定を誤り、違う5ｈＨＤの患者さんの設定で行ってしまった。残り１時間を無...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D0844160AC28AB3
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理の患者。気管切開術施行。ＰＳモードで経過していたが、低換気となることあり、夕方〜翌日朝までＳＩＭ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40FA23F2E15A36F4
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤者から日勤者へ申し送りの際、人工呼吸器のリークが軽度見られた。患者は一回換気量が100台と低めであったが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A06B49A2C0E3C8A
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・右大腿骨骨幹部骨折の髄内釘固定手術で牽引ベッドを使用した。３箇所を皮製のバンドで固定していたが、そのうちの1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C5EDBC17AD0CE6E
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
非ケトン性高浸透圧性昏睡で入院となった患者で、シリンジポンプを使用しインスリンを投与していた。夜に残りがなくな...
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