事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0462DE681D696BD5
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
点滴500ｍｌ朝までキープの指示あり。担当看護師より「メイン１０時まで」と輸液ポンプ設定を依頼されたが１０時を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0512D76FBB470AF7
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
機械室の給液圧警報発生。RO装置より水の供給がストップ。RO電源の漏電ブレーカーが作動して、電源がOFFとなっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06540A71C460188A
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＨＤＦ作動中、回路のアラームを停止させたつもりが安全装置も停止させてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B13A70904313E62
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＡＢＰ挿入中患者、トリガーはモニター心電図。ＣＴ出棟が５分後に決まり準備をしていたところ、トリガーをＡ圧もし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2440C602E0A13ADD
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＯＰ中、ＵＰＳ接続に直接触れてはいないが、別の作業中に麻酔器のコンセントが抜け電源が落ち麻酔器がとまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E40C3BD74999AEB
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
通常6ｈＨＤをしている患者さんだが患者設定を誤り、違う5ｈＨＤの患者さんの設定で行ってしまった。残り１時間を無...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E2463E04609C880
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器使用中の患者をＭＲＩに搬送するため酸素ボンベの残量を確認しストレッチャーに移動した。搬送に手間取り帰...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57D330B2E9C0A0FA
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析機器のタッチパネルで除水量の設定の項目をタッチしたつもりが、画面の直ぐ下の抗凝固剤の項目を開いた。操作しよ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5AB264A646449B9B
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ターミナル期にて、疼痛コントロールにて、塩酸モルヒネ使用中。息苦しさ時と、疼痛増強時に、フラッシュするが、溶解...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6221651B17D4FDF1
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
0時チェック時尿量減少あり。医師Ａへ報告すると医師ＡによりHDFの除水量を５０ｍｌ/hと設定したと報告を受ける...
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