事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
38件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06540A71C460188A
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＨＤＦ作動中、回路のアラームを停止させたつもりが安全装置も停止させてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B13A70904313E62
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＡＢＰ挿入中患者、トリガーはモニター心電図。ＣＴ出棟が５分後に決まり準備をしていたところ、トリガーをＡ圧もし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H202FE3FC813C901C
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
眼科手術終了時に、ジアルテルミーの先端の数が手術患者の数と合わなかった。医師に確認をすると、1件取り換えずに次...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24539B7774FF1FDE
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
コンソールの患者データが未入力のまま透析開始。透析時間は除水量確認時に開始者が確認したが、抗凝固剤の設定確認を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FE66F44E4A2AC1B
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
閉創時器械カウントし、ＯＫであったが手術終了後器械カウントしたところ有鉤摂子が１本足りないことに気付いた。他看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E2463E04609C880
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器使用中の患者をＭＲＩに搬送するため酸素ボンベの残量を確認しストレッチャーに移動した。搬送に手間取り帰...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H64F9BCD763484D9C
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術中、医師よりインプラントのエンドボタンＣＬがないと指摘あり。指摘前に、術中、医師が器械台の上に糸のゴミが散...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H67C461B4967637D6
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経尿道的尿管結石砕石術で使用する軟性鏡を薬液浸漬する事を忘れ15分後の手術開始時に消毒ができているかスタッフに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H740A6A517BBEE698
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術後、離被架を取り除こうとした。離被架の上にはシーツが掛かっており、ペースメーカーのコードが上を通り、本体は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H75CA78E4864D281C
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ザヴィーナ人工呼吸器を挿着した。時間が経過した頃より、アラームが頻回に鳴り、加温加湿器の温度が上昇しないことに...
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