事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
58件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01746F9C78BD1360
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
復旧忘れ：昼食時継続看護には、「QB、UFC↓」と記載あるが気が付かずQB、UFC↓せず座位にて昼食摂取。昼食...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01EC8C34FEF3EB1C
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素の流量計の水に気泡がなく、接続部を確認すると流量目盛りの外カバーの接続が緩んでいた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H082D8ADFA15B9ACE
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
AM 母親と共に通園ルームでの入浴サービスを受けるため遅めに登園した。 熱発があり、医師の診察・検査を受...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09600333F117C495
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニターの準備をする際に、2074のモニターをし使用する予定であったが、思い込みで2006のモニター画面...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B13A70904313E62
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＡＢＰ挿入中患者、トリガーはモニター心電図。ＣＴ出棟が５分後に決まり準備をしていたところ、トリガーをＡ圧もし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C085E16D3601E06
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時の設定間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C9023FFEECED5BB
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PSG頭部装着後、固定のため弾性ゴムネットをかぶせた。締めつけを緩めるためにはさみでゴムネットを切り進めている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H128F16511B52FFCD
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病室に訪室したところ、ベッドサイモニターを観察すると不整脈を認めた。ナースステーションモニターでも確認しようと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17AC56B3190D2EA8
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人口呼吸器の病棟ラウンドで訪床した際、毎日交換されなければならない呼気フィルターが2日前から交換されていないの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H182421C72FCDADB8
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＨＲが30台に低下、当直医に診察依頼しペーシング不全とのことでＶアウトプットを３〜５へ設定変更。医師と看護師2...
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