事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06540A71C460188A
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＨＤＦ作動中、回路のアラームを停止させたつもりが安全装置も停止させてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BE45710629921BA
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
勤務交替時の呼吸器の設定は、換気回数(SIMV)29回、１回換気量100ml（サーボ300）であった。途中、医...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11B4ACB7231F938A
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＣＵにおいて術後補助循環治療中に、補助循環装置につながるＡＣコンセントの絶縁監視装置の漏電警報が鳴った。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CD0733519F575D0
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１７：１５頃に酸素のアクアパック交換を施行。高流量の酸素投与であったため、別の流量計に新しいアクアパックを接続...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CD6F324A337BB6B
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素マスクとカヌラとNOを併用で使用していた。酸素マスク５Lの指示で始業時チェックをしたが、蒸留水を使用してな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3EB6B923AD1326AB
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心筋梗塞患者にへパリン点滴等５台の輸液ポンプを使用した。 ６時間後、担当者以外の看護師が輸液ポンプの積算が０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40FA23F2E15A36F4
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤者から日勤者へ申し送りの際、人工呼吸器のリークが軽度見られた。患者は一回換気量が100台と低めであったが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H520CB7CB6EC56BA0
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１７時３０分の時点でエクラの圧ラインの逆流があった。リーダ−看護師に報告し経過観察していた。２０時頃、医師に圧...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6A9498C220247BA8
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後より挿管管理中。術翌日、頭部CT検査の為CT室へ移動する際、レスピレータはスタンバイモードにし、加温加湿器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H75CA78E4864D281C
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ザヴィーナ人工呼吸器を挿着した。時間が経過した頃より、アラームが頻回に鳴り、加温加湿器の温度が上昇しないことに...
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