事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BE123A27F423711
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
鏡検時に医師がラベルと標本の内容が不一致であることに気がついた。標本作製者が確認したところ、患者Ａの病理標本ラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D309A097A4DD1FD
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
・検体を入れた標本ビンに、別の患者の氏名を記入して、病理検査室に送った。病理検査室で、標本ラベルと予め提出され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DFDC591A6911040
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
提出検体が同患者より手術検体の胃・リンパ節と胃断端と2つのオーダーがされており、胃断端の標本を手術検体の胃の番...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F19F11AB735A6A4
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
・手術中に3個標本を採取した。そのうちの1個にラベルを貼り忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2450DF514EA4DE30
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
胃カメラ検査前に食事の摂取有無を確認し、前処置を行った。検査開始後、咳込みと同時に乳白色の液体を中等量嘔吐する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H560DC3CFEA4A6C9C
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
外来にて皮膚生検施行。蛍光抗体標本提出の指示があったが、施行者は処置指示の記載を見落として半切せずに検体を提出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A6ED252A2773041
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
・パラフィンブロック標本の作製をした。標本を包埋皿から取り出し、その包埋皿を洗浄機にかけた。薄切を担当している...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5FA1BD1634235BD5
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
形成外科による「マダニ咬傷」の皮膚腫瘤摘出後、皮膚組織を病理へ提出する過程で、検体容器に別人のラベルが貼付され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6326F14FC34B4D02
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
病理部にて乳癌患者の病理組織検体のバーコードラベルに別の乳癌患者のラベルが添付されてきた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B63362C5263B3B8
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
受け持ちではないが血糖測定し、担当者に報告したらすでに終了していた。
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