事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B9FC01EE3324066
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
血糖チェックが1日3回(朝、昼、夕)の指示であったが、昼の実施予定分が未実施となってしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H142146616DC5C0B0
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
糖尿病で入院している患者で、入院時より血糖4検/日していた。自分の検温板にわかるようにメモしておらず、測定する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18C88149C40DA17E
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
検査前日、核医学検査室の技師より翌日の蛋白漏出シンチの前処置の付箋が入力された。その後、前処置が汎用指示に入力...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C97AF230639F6AB
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
担当医より未来日の検査ラベルが発行された。同じ患者の時間採血が続けてオーダーされていた為、採血担当技師は同日で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D627A420DDC3CCD
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
早朝採血で、特にナースからの申し送りがなかったので一人で患者のベッド横へ行き、リストバンドで名前の確認をし、少...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F9D35E546427EA4
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
耳鼻科より、患者の結果が来ているが該当者なしとの連絡を受ける。指示出しをした医師に確認したところ、インプリンタ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22E0DA88647B5AD9
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
不安定狭心症のためCABG施行された患者。血糖コントロール不良で、昨日内分泌内科受診し、内服コントロール中。本...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2405B83792F883DF
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
患者から「採血は?」と聞かれ、実施漏れに気付いた。準夜勤務前の情報収集時に指示を見落とした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H252BD53D97B2492A
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
病棟から髄液検査の検体処理について電話連絡があった際、細胞診にヘパリンを入れるよう依頼してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2AE8F23512E3887D
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
食後2時間の血糖測定を実施する前に、患者が間食をしてしまった。