事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H133ACE0E72201308
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
透析開始５分後ヘパリンライン接続部より出血あり約５ｃｃの失血。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H332D14264F40A72D
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
看護師が回収時に注射を入れた際、静脈圧上昇。返血不能にて回路内の血液を破棄す。失血200cc。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D86D0D4446FC4A4
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は病棟から透析フロアに来室した時から、酸素・経鼻２リットルであったが、透析終了までそれに気づかなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5823523656206F34
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
透析開始４分後、機械チェックにいった際、ヘパリン接続部から流血しているのを発見（５ｃｃ程度）。接続部は完全に外...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H75863DE065E6154A
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
隣の患者より『液が漏れている』との報告あり。確認するとオンライン出口のクランプが閉じていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8B024B862391FBA5
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
隣のベッドの患者から、水が漏れていると訴えあったため確認すると、ＨＤＦオンライン透析のラインのクランプが閉じた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H97A35D690C60E80E
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
透析回収後、本来Ａ側のクランプをするところ、誤ってＶ側をペアンでクランプしていた。操作間違いあり技士に回収して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HADB6C9D7158224CB
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
透析４時間目に静脈圧警報発生。静脈側チャンバー凝固にて、血液回収を試みるも動脈側チャンバーも凝固の為回収できず...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCF8AE39EB83062A7
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
透析開始後に他の看護師より「動脈穿刺時に腫脹が見られたため、圧迫したいので開始して欲しい」と依頼あり、開始作業...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE94C378C13FB5B03
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
開始時、動脈側脱血不良のため透析工程に入れず、看護師が血液を循環させていたが、回路が音を出し、静脈圧下限などが...
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