事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F2DE131CBD7F1B5
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
昏睡療法中の患者。挿管管理しており、バッグバルブマスクで加圧を行いＲＩ検査に行った。このとき医師が挿管チューブ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F3B51D232EE0052
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
車椅子から立ち上がりベッド柵につかまり立ちをしていた患者の左前胸部に挿入していたトロッカーカテーテルが抜けてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H201AAE58FB8C3AF6
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
昏睡療法中の患者。挿管管理しており、バッグバルブマスクで加圧を行いＲＩ検査に行った。このとき医師が挿管チューブ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39607F1F895F11C1
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
メインルートより4mL/hで輸液ポンプ使用。側管よりザイボックスを手動にて投与し終了後クレンメを閉じていなかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44F57AA7F3D67EE3
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
医師4名、看護師2名でストレッチャー移動時、留置していたルートが引っ張られ抜けた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H52624E6B5210A681
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
挿管チューブは口角24ｃｍ固定だったのが28〜30ｃｍ程度のメモリまで入り込んでいるところを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B43FA1EE6DA11EF
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術室より帰室後プロポフォール中止、その１０分後に訪室すると両手で気管内チューブを抜き終わっているところに遭遇...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H69EB767CF0255644
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
日勤開始時の夜勤者とダブルチェックの際に、メインライン（スワンガンツカテーテルの青ライン）の接続の確認を行なっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A8B0ED19B39FA12
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
点滴刺入部確認を行うために抑制帯とミトンを除去したまま点滴と流量を確認していたところ、患者が栄養チューブを引っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H965DE80FEC43D0B4
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右内頚部よりCVルート付のバスキャスを挿入、15cmで固定されていた。挿入してから特にトラブルはなかったがCV...
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