事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FC39502C2EDA20C
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
意思疎通可能な患者。注射台で点滴作成していた看護師より、患者が経鼻チューブを自己抜去していると報告を受ける。そ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H421790508B4CF883
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
不眠にてアモバン内服。前日は1錠内服し、昼頃まで薬効が残ってしまったため1/2錠の内服となる。うとうとするだけ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5564DB115F0C5EE7
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
体位のずれがあり、ベッド上方へ体位調整を行った際にCVルートが抜けた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5A5079B2258584AF
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
CVラインより、塩酸ドパミンキット6mL/h、ネオパレン1号にエレジェクトを添加したものを80mL/hにて持続...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6A21AC20F3929CAC
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
大動脈弁置換術後の患者は、ICU入室後、人工呼吸器管理のため鎮静中であった。術後2日目10時頃、看護師A・Bは...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H70ECE9BFFBCB7A9A
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気管内吸引を施行する為、吸引チューブを挿管チューブに挿入した(気管内チューブ9.0mmの長さは約36cm、吸引...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8318996D2C727045
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は術後、手術室で再挿管となり、6L60%TピースにてICUに入室した。術後の鎮静・疼痛コントロール目的でプ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8AE26471FE7128DC
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
準夜帯にてエラスポールの末梢点滴ラインの閉塞アラームが頻回に鳴り注入できず。担当医師とともにFDL(flexi...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB27377C30B23DCA3
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
昼頃刺入部・ルートに異常ないことを確認しベッドサイドを離れた。その後すぐに(1分以内)患者の傍に行くと横シーツ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB699D0CD4D8DB915
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は術後、手術室で再挿管となり、6L60%TピースにてICUに入室した。術後の鎮静・疼痛コントロール目的でプ...