事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1687BCA33C8BBC1C
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
血圧140mmHg以上で降圧剤開始の指示がある患者の透析を、技士と看護師に申し送りせずに透析を開始してしまった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1760EFD3BFB51EFA
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
今回、ＥＣＵＭ（限外濾過）からＨＤＦ（血液濾過透析）治療に繰り替えた際、総補液量と補液速度の設定をしなかった為...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B4B29B61526B967
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
透析開始2時間目より頭痛訴え有。顔面発赤あり、発熱かと思い検温したところ、37.0℃と微熱であった。本人希望で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H67AF545246FC9B9C
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
タイマーが鳴りオンラインを開始したが、クランプを空けずに開始した為、オンライン化した。１時間後、Ｖ側チャンバー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7D98E8DDECFD0C5F
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
透析終了の３０分前に静脈圧警報が鳴り穿刺部を確認したところ、静脈針がほぼ抜けて出血（約２００ｍＬ）していた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H85406D4AE3964A64
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
ＥＣＵＭからＨＤＦ治療に切り替えた際、総補液量と補液速度の設定をしなかった為、ＨＤＦ治療がＨＤ治療になってしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8A8B8AC443F31813
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
血液透析開始時のシャント肢消毒をアルコールで行っていた。前院からの紹介状ではアルコール消毒を行っているという記...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H96FC8EBDBC80EB60
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
透析中投与される点滴量を400のところを200で計算してしまい、そのまま透析を開始し除水をかけてしまった。ダブ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9738E7C057EFED22
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
透析開始時、患者から除水量を３．３ｋｇと言われ、カルテを確認せずそのまま設定。透析終了後、医師から除水が１ｋｇ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA53E9DD9A25EF182
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
透析終了の３０分前に静脈圧警報が鳴り穿刺部を確認したところ、静脈針がほぼ抜けて出血（約２００ｍＬ）していた。
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