事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
36件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0910AE6F35A7B3D4
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
患者に１４Ｆｒバルーンカテーテルを挿入した。患者は挿入前に排尿しており挿入した際に尿流出はなかった。30分後訪...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A7B4BE2E8F050C0
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
習慣性顎関節脱臼している患者で、手術後顎固定している部位を触り危険行動あったため両手ミトンと左前腕に抑制帯を装...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1121EB4BF3E739BC
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
末梢静脈ラインよりにてソルデムを１２０ｍＬ／ｈの速度で手動にて滴下調節していた。検温時にボトルをチェックすると...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2696ED44A041702E
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
抜去時の反動で、リザーバ部を押さえていた右手第１指へ針が刺さった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39172AFAC821C236
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
ECGモニター上Vf出現とともに呼吸停止・意識レベルの低下あり、直ちに心臓マッサージを開始する。実施時、胸骨圧...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4117C4F515A2FAD5
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
病棟より、薬剤部当直者（薬剤師Ａ）にインフューザーポンプ（以下、ポンプと略す。）の投与速度が速いとの連絡あり。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42BBDB737D16669F
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
経腸栄養で加水の指示をしていたが食用部から上がってきた栄養剤に加水がされていなかったことに看護師が気付き、IC...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H449E6D31D85ED07F
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
病棟より、薬剤部当直者（薬剤師Ａ）にインフューザーポンプ（以下、ポンプと略す。）の投与速度が速いとの連絡あり。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44D3CBC91180885D
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
1日4回の吸入を実施していたが16時の吸入が実施できていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H49C05DBFDC069E39
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
糖尿病、慢性腎不全、心臓弁膜症手術後、気切後、右上腕に人工血管内シャント作成。 翌朝、急に心肺停止。
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