事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
307件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00CCF8B071F3DF73
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食事の配薬の際、患者Ａの内服薬（ガスモチン）を患者Ｂの薬と思い込み、患者Ｂのお膳の上に置いた。他のスタッフが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01092B0429415C29
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
初リーダーだった。プレドニン減量のオーダリングでの指示があった。ダブルチェックをしていた看護師からプレドニンの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H029DA08F11936B78
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は気管支ファイバー予定であった。医師から緊急でケイツーの入った点滴をするように指示が出ていたが気が付かず点...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02A06C8AD11D90FF
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
高カロリー輸液中止指示が出た。指示簿への記載はされたが注射指示票への記載がされずに薬剤部へ提出され、翌日分がミ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02FBECE19B3EEB08
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は腹部造影ＣＴのため朝食禁であった。インシュリンも止めであったが、看護師の説明不足のために自己注射してしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0318759897DD0985
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＡＢＧ当日の注射指示簿に「３時〜ミオコール止め」と記載があり、手術患者連絡票には「３時でヘパリンの持続投与中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0454871BDEDC373A
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中心静脈栄養メインバッグにファモチジンが混注されていたが、回診でこの日で止め翌日からはアシノン内服の指示が出た...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0525E6FB7BBDD52F
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食後薬のアスベリンシロップの薬袋が与薬車になかったため、冷所保存されていた薬を与薬し忘れてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06D150847D6E5A37
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後に与薬する内服を与薬しなかった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0764FF11F76392F6
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射箋にビソルボン１Aを1日３回の記入がされていたが、鑑査した自分が見逃し，注射薬剤一式を払い出してしまった。...
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