事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H003C7995F51EC296
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビオフェルミンRを内服していた患者に、ビオフェルミン配合散へ変更及び、投与量増量の指示が出た。看護師は、「ビオ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H004AB52C2B67F24A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
血圧に応じ、ミオコールの速度指示(収縮期血圧110−140mmHgをキープ、110mmgHg以下で1ml/h減...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00B63492A161E34F
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
新レシカルボン坐剤1個の処方に、テレミンソフト坐薬10mg1個を入れてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H016F80082EBCBFF4
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
AMにバイアスピリンを配薬し投与した。ナースセンターでカルテを見ると「バイアスピリン本日より中止」の指示があっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01835F0A83C25602
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
妊娠34週 前前期破水で入院中の妊婦。GBSの結果が出ていないため、入院時より6時間ごとにビクシリン投与を施行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01ADF2C075BD7D26
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
カーデックスよりビソルボン1ml、生食2ml吸入指示をひろう。自分のメモ用紙にはビソルボンと記載したが、フリー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H029DA08F11936B78
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は気管支ファイバー予定であった。医師から緊急でケイツーの入った点滴をするように指示が出ていたが気が付かず点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0364920776E47D27
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服介助の患者様の昼食後の内服を飲ませていなかったことを、翌日の朝にスタッフより確認され発見する。2日前よりロ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H041827BD45A5FA04
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ホスレノールチュアブル錠500mg処方されたが、ホスレノールチュアブル錠250mg調剤し、監査も気付かず患者に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0588BA9A35995B93
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
絶飲食中にて24時間の点滴を施行中の患者。当日から指示切れにて、主治医に指示を受ける。点滴を更新し、実施サイン...