事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01D5F008B9BFB14A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
配薬車で看護師管理の患者の内服薬を配った。配薬後、直接内服確認をしなければならない患者(3人分)の内服薬(夕と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H021EDD49EF74FF45
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
食前BS指示のヒューマリンR4単位を眠前に施行。低血糖症状はなし。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H022B614396B9329B
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A06C8AD11D90FF
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
高カロリー輸液中止指示が出た。指示簿への記載はされたが注射指示票への記載がされずに薬剤部へ提出され、翌日分がミ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0318759897DD0985
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
CABG当日の注射指示簿に「3時〜ミオコール止め」と記載があり、手術患者連絡票には「3時でヘパリンの持続投与中...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03E662E55EB9AE8D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗癌剤投与中の患者。投与量を誤ってミキシングしてしまい、当直医・薬剤部に確認ののち、そのまま投与開始した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04C9DFA35E539011
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ガストロ注腸検査の予定であり、検査前処置として検査当日の起床時に座薬の使用が必要であったが、処置をしなかった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05FEADC962D3B850
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射オーダー時エポジン注シリンジ12000単位を静注とあったが、看護師が実施時の確認で同薬剤は皮下注射しか認め...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08A81324D4252E42
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕〜内服開始の抗癌剤(ゼローダ)を朝から内服させた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08FA542EDB4CE2E9
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌日から他院処方のプラバチン(10mg)1錠/1回がなくなるため、定期処方調剤時に当院のプラバスタチン(5mg...