事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H019C5F292C98C090
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は薬を自己管理していたが、昼食後薬の内服確認に行くと薬袋の中の薬の数が合わないと報告あり。確認すると水曜日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F5ABBED5AE8849
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
服薬自己管理している患者で、確認方法としては本人が薬袋を持参し看護師が確認した後、薬袋にサインをするという方法...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0298F140346D1394
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師Aは、受け持ち看護師Bに採血を依頼した。B看護師はC看護師にトレーを渡し、トレイ内にラシックスが入ってい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A06C8AD11D90FF
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
高カロリー輸液中止指示が出た。指示簿への記載はされたが注射指示票への記載がされずに薬剤部へ提出され、翌日分がミ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0318759897DD0985
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
CABG当日の注射指示簿に「3時〜ミオコール止め」と記載があり、手術患者連絡票には「3時でヘパリンの持続投与中...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03E662E55EB9AE8D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗癌剤投与中の患者。投与量を誤ってミキシングしてしまい、当直医・薬剤部に確認ののち、そのまま投与開始した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0525E6FB7BBDD52F
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
食後薬のアスベリンシロップの薬袋が与薬車になかったため、冷所保存されていた薬を与薬し忘れてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08FA542EDB4CE2E9
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌日から他院処方のプラバチン(10mg)1錠/1回がなくなるため、定期処方調剤時に当院のプラバスタチン(5mg...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A42B2CD33ED81B2
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
メディットを夕食後2錠内服しなければならないところ、1錠しかセットせず夜勤者に申し送る。朝食後は1錠内服だった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B00D19D92C72667
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時処方(プラビックス錠25mg、一回一錠、一日一回35日分)を調剤する際、プラビックス錠75mgを誤って払...