事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00C1D6F72FEE7DDA
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕方から収縮期血圧100以上でカルデナリン内服開始と医師より指示を受けていた。夕方の検温時に内服薬を持っていき...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00E59B59CB03036A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリン固定打ちを施行していた。食前の血糖に対しインスリン自己注射、その後自己判断で手持ちのノボラピッドを8...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0314BC807B6CBB46
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
気管支鏡検査のため、オーダリングで硫酸アトロピン1AとアタラックスP1Aが指示されていた。カテ室でも患者に「目...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06C8D2730F50FE9F
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
重複して投与した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08A81324D4252E42
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕〜内服開始の抗癌剤(ゼローダ)を朝から内服させた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08DD0738C4F4D745
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗凝固剤中止指示を受けワーファリンを中止した。夜医師が指示録に「ワーファリン、プラビックス中止」と記載。自己管...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0982E84F4529DD66
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ガバペンを1錠しか内服していないことが判明した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09E8FC70A4DEB8BE
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
左前腕末梢から5FUを輸液ポンプにて持続点滴していた患者。3時巡視時には刺入部腫脹なし。朝訪室時点滴刺入部に軽...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B93704A3892BF3D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
3本キープの患者。2番目がビーフリード予定であり攪拌せずに更新してしまった。終了後3番目の更新時発覚された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C07C3BC00AB3040
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
レベトール4錠分2で内服指示。7日目の夕方の内服がないと患者から報告有り。