事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
31件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H083EC80C97D8E902
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析終了後、点滴があったが、透析箋をきちんと確認できておらず、そのまま抜針をしてしまいました。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B8DD41365646AF4
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析後にフェジン＋生食の静注の指示があった。処置台で溶解後、隣の患者のトレーの中に注射器をおいてしまった。フェ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F50876D1219DA79
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
受け持ちチェックの際に、曜日を勘違いし、当日のフェリコン１回/週（○曜日）を２本線で消した。その為、注射が配布...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26C67F17881E1D81
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Ａに処方した内服薬の袋と袋の間に患者Ｂの内服薬が混ざっており、知らずに患者Ａが自宅に持ち帰った。患者Ｂより...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B4106B138DBE50C
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析回収時、エポジン３０００単位施行予定も、忘れており実施せず終了した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F0C3707C68F2312
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
回収が終わり、抜針のために手を押さえに介助に入ったとき、オーバーテーブルの上にエポジンがそのまま開封されずにあ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H49975612BBEC4030
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日より、エポジン750Ｅから3000Ｅを月水金の週3回に変更になり、注射表の作成を行った。その際、以前の指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4EC912CA50EA4DF0
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食前のインシュリンを忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H542A4745B197C88D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼薬内服忘れ：透析中食事摂取せず、帰宅後食事摂取しているが、昼食事定期薬のシグマート(5)・アイトロール(20...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5445A52E7412E026
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
HD開始より１時間経過。臨床工学技師が観察のため訪床し血圧測定を行うと、グリセオールが開始していないことに気が...
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