事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
26件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01092B0429415C29
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
初リーダーだった。プレドニン減量のオーダリングでの指示があった。ダブルチェックをしていた看護師からプレドニンの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F74C76B40671898
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
継続しなければいけない内服薬が、オーダーされていなかった。普段看護師が確認し、医師へ入力依頼している。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H126A6E29896A09AE
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処置前に座薬を入れる指示があった。前の処置から時間が経っていないため医師に確認した。医師からは座薬後に処置をす...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CA2F5C970732C5B
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プレドニンの減量がオーダリングにて指示あり。ダブルチェックをしていた看護師からプレドニンの減量指示が出たことを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F4D74E505429AD7
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12時10分、K7.4と高値のためグルコースインスリン(GI) 療法開始、まず静注施行(0.1単位/kg)。こ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5908A52183E3D77D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22時の内服薬（ラシックス）があることは分かっていたが、患児が泣いていたため少しミルクを飲ませてからダブルチェ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6102D9F3D2D90D07
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患児は10時と22時の1日2回、パンビタン・インクレミンシロップを、10時に1日1回アルファロールを内服してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H612252D74C6C9B5F
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
0:00頃メイロン投与が終了したため、22時分の抗生剤（メイロン終了時に抗生剤は行くように指示を受けていた）と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H65B2E721A37C0B11
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗生剤（ＥＭ）投与の指示において、最初誤って１００ｍｇ／ｋｇ／ｄａｙ（１５０ｍｇ／回）の計算で注射薬をオーダー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H65D32451A63404AF
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ムコソルバンシロップが0.5ml分2から増量され1ml分2となり、薬局より加水され1回量が1mlに調整され薬容...
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