事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01FB6B0C4FFDE413
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
CVからフルカリック1号を手動にて75ml/hで投与中。16時に追加。17時の時点で19時まで(1時間で約22...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0454871BDEDC373A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
中心静脈栄養メインバッグにファモチジンが混注されていたが、回診でこの日で止め翌日からはアシノン内服の指示が出た...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E42C0C1932EF14A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕から食事開始の患者であり、摂取量に応じて流量変更の指示があった。摂取量はほぼ全量であり、食事量が50%以上で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H121BCF2E7967C27D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヴィーンFを10ml/Hで投与していたルートから抗生剤を投与するため、輸液ポンプに付け替えて100ml/H30...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H137A6DF29015F47A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬が一包化されており、その中に中止指示のある内服があった。持参薬確認表の確認をせず内服させた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H145BE3E3BF8E16B5
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
飲酒後、意識消失したため救急搬送され、夜に精査・加療目的で入院された患者。遅番勤務者より、患者は狭心症の既往が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1929C4219E16DC93
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
指示分の点滴メニューを病棟ストックで作成した際、誤って指示に無い点滴を作成し実施した。直後にカルテ指示を確認し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B7BF2F77764F9AA
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ハンプを開始する予定であった。その時点でモニタリング画面では、「ハンプ250μg/注射用水5ml/生理食塩水2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B9C302E97429200
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ミルリノンをシリンジポンプで持続投与していた患者。その他カテコラミンも多量投与中。循環不安定でありSWGの値が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C526356B2BC4426
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ジゴシン散0.08mg/N2×1を3日間分の臨時の続き処方あり。処方薬到着日リーダーにて内容確認・服用期間の整...