事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02571AB90EC149F4
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
エスラックス50mgの空バイアルをリーダーが回収する際に、使用したか確認をせず渡してしまい、空バイアルは薬局へ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02F08888B487CA5F
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻酔導入時、先行鎮痛(生食、ドロレプタン、塩酸モルヒネ)の作成と、硬膜外カテーテル注入を麻酔科研修医にしてもら...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10403DF4B1879873
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
鼻副鼻腔手術時は0.5%Eキシロカイン液を局所麻酔剤(注射)として使用し、4%キシロカイン液とボスミン液の混合...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H32117DB524956E3D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤(麻酔薬)間違い:精巣生検終了後に、Drが「局所麻酔に使用したアナペインを患者と一緒に外来に降ろして欲しい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3BC6A442E4553047
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟看護師から抗生剤を受け取るとき「朝、7時に(抗生剤を)落としましたか」と確認すると、「やってません」との返...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H45A1FB29FDDCB184
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
上部消化管外科のイレウス手術の緊急手術が行われた。腸内充満状態であったため、筋弛緩薬はレラキシンが10ccのシ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H45CD3C13F4899BD5
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
眼科用表面麻酔剤(未殺菌)を投与してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H483E248C283084A0
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
術中、医師にボスミンを生食え希釈するように指示された。その時ビーカーに入っていた塩化ベンザルコニウムを生食と誤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H52F9BCAE15266C79
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
硬膜外麻酔の先行鎮痛に用いるドロレプタンの容量を、担当麻酔科医と確認しないで投与した。その後、他の目的にてドロ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5EA2E1635A7EFB2E
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
整形外科のMFで喘息の既往がある患者の外回り看護についた。 前回耳鼻科の手術時に、抜管後に喘息発作が起きサクシ...