事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03E662E55EB9AE8D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗癌剤投与中の患者。投与量を誤ってミキシングしてしまい、当直医・薬剤部に確認ののち、そのまま投与開始した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05FEADC962D3B850
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射オーダー時エポジン注シリンジ12000単位を静注とあったが、看護師が実施時の確認で同薬剤は皮下注射しか認め...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18D4E401CB72D680
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
感染性腸炎疑い患者に補正目的で点滴を行うこととした。点滴入力の歳に点滴内に制吐剤を混注しようと以前の病院で使用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C0854ABF6458910
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
初回投与でアレルギー反応があり、投与中止の指示が出たが、準備担当の看護師に、リーダー看護師から伝達をしたものの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2316435E7A75C5A0
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ミドリンPに対してアレルギーがったので、本来ならばミドリンMで点眼しなければならなかったが、ミドリンPを点眼し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H253B60AD0E3BC956
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
病診連携で内視鏡検査を受ける患者。採血・ルート確保指示があり中央採血室で採血後点滴も施行したが、点滴は内視鏡時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A3885A41DA86449
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来案内図を持ち中央処置室に来た患者の診察券が受付機を通らなかった。注射オーダー画面を確認すると、ラシックス注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B705CEA1B8FE555
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
内科外来処置室にてネスプ静脈用15μgシリンジ4筒静脈注射予定の患者様に対しネスプ20μgシリンジ4筒静脈注射...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E2AB8B5B9D6A21A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者が外来案内図を持ち、中央処置室に来たが、看護師は注射指示票の内容に疑問を持ち、医師より点滴注射があることに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H353D711B48D86003
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
A看護師が5%ブドウ糖20mLと生食20mLを間違えて準備した。注射指示箋と薬剤をB看護師に確認してもらったが...