事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
41件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05520E993E5F09EF
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ミッドペリック1Lにヘパリン1万単位を１ｍｌ加薬の指示であったが、ヘパリンフラッシュを加薬した。加薬後に気が付...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F248F84F08E0198
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院時処方で出した抗生剤で、ASL/ATLが上昇しGrade３となり外来化学療法をスキップしなければならなかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29E52538C340012B
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
診察室で処方を院外から院内に医師が変更していたのを知らず、診察室の看護師が、処方箋と、会計用紙をファイルにいれ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D801AA3A0BA75C7
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手書き処方で投与している化学療法剤の投与量がわからなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H314E9B1A2E07C0A9
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
診察終了後、患者さんに予約票、基本カードを手渡した。 その際、院内で処方あったが、処方箋が無いため、薬は無いと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31BC7267E73D1A5D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
家族に付き添われ来院したショートステイ中の患者に、前回ワーファりンの処方を忘れていたことに気づく。PT−INR...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F283B06F4E05D57
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤師残り番に事務当直より電話があり、患者から「検査前に使用する下剤をもらって帰らなかった」と電話が入っている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F81D67988EE319E
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Ａ患者の処方箋を出した時に2枚用紙が出力され、確認せず白紙と思いプリンターの中に戻した。 Ａ患者の処方箋は再発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H402FCE02FBF8A7E2
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗結核薬とビタミン剤のセット展開で、ビタミン剤の投与量を過剰に登録してしまい、そのセットを使用した４名に過剰な...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4695AC4921F0E86C
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
マイスリーとマイスタンの処方を間違えた。診察終了後にカルテを見直していて気が付いた。内服前に交換し、未然防止。
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