事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H117BD8A324C29F04
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
細胞診断判定区分に「悪性」と入力しなければいけないのに「正常」としていた。報告結果に疑問を感じた主治医が自身で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FA88DC9325DCEDE
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
検査受付後、生化学の検体がまだ凝固していなかったので、遠心器の中にいれた。この時タイマーをかけていなかった。進...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27BD8E0565F4A051
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
尿検査のスクリーニングと、沈渣の結果を報告した際に、誤って患者Ａと患者Ｂを逆に入力してしまった。約1時間後のダ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4CC7C8BFBB57C8EB
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
手術室内緊急検査室で血液ガス分析装置にて血液ガス・血糖・電解質の測定を行い、結果送信時にクロール95mEq/L...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBF6E519401090AE4
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
腫瘍マーカーCA19-9の測定において、1回目の測定で高値で値が振り切ったため、希釈再検を実施した。その再検値...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCCEEEA8532C0B46A
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
オペ室より生化学、末血、血ガスの検査依頼があり検査を行った。早朝採血を同時に行っており、末血の検査結果を送信す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEF71A1AEFAD11E90
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
夕方検体の提出あり、ＣＢＣ、生化学の結果を報告した。その後、凝固の結果がないと連絡があり、未実施だったことが発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF7F6C4171D46A948
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
検査結果をパソコンへ入力する際にINR値を間違ってRATIO値と入力し結果を報告してしまった。
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