事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B184D5C3A5F20DA
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
2人の患者の紙ラベルを入れ替えて貼付した。紙ラベルを貼付するためガラス標本(鉛筆で番号をかいてあるのだが、)を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4371AB3F0C909D9F
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
血液ガス検査の結果がでていないとの問い合わせがあったが、発行済みの状態であったため、検体が届いていないと判断、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4CD2BD2F827E2923
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
コルポスコピーの検体を診察室に放置していた。30分程後に、伝票と一緒に提出しようと思い診察室に戻ると検体がなく...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H734CE02BB02A105C
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
(1)病理標本にラベルを張るときにガラスに書かれた標本番号のラベルがなかったので(既に提出済みで使用していたた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBC8FE64635B5BD95
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
24時間CCRで畜尿中、9時のしめの際に破棄された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC869CE61DEEF5DFA
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
夜勤明けの採血で冷所保存の検体があり、採取した後冷所で保管していた。検体は最後に採取したチームの看護師が提出す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC8A06A88734B9512
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
看護師Aは泌尿器科前立腺針生検の外回り介助についた。手術終了後、病棟より検体シールの患者の名前が違っていたと電...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCF84052411D2DCA4
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
前立腺針生検を実施したが、検体に患者名を書かなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE671AF80D8DABF50
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
患者Aと患者Bの組織標本を作製した際に、両患者の枝番9番の組織標本が お互いに入れ違がったまま病理医に提出さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF772292800BD75B7
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
内視鏡による消化管生検の検体が受付時には4個あったが、包埋時の確認で2つしかブロック標本されていないことに、病...